במציאות הישראלית של השנים האחרונות לא מעט אזרחים מוצאים את עצמם מתמודדים עם השלכות של פגיעות פיזיות או נפשיות, החל מנפגעי הלם וטראומה ועד לחיילים משוחררים עם נכויות לא מאובחנות או אנשים שחלו ואיבדו את כושר עבודתם. עבור רבים מהם הכאב היומיומי הוא רק תחילתו של המאבק, כשהאתגר האמיתי מתגלה דווקא מול המערכת הביורוקרטית הסבוכה של המוסד לביטוח לאומי.
כדי להבין איך עוברים נכון את המסלול הזה פנינו אל עורך דין גיא כהן, עו"ד מומחה לזכויות רפואיות לרבות אבדן כושר עבודה פנסיית נכות ביטוח לאומי ועוד. בשיחה אתו הוא מבהיר שקבלת קצבת נכות היא תהליך סבוך ורב שלבי שבו יש להוכיח גם את הנכויות השונות בתחומים הרפואיים השונים, ובשלב השני להוכיח קשר ישיר בין הפגיעה לבין הפגיעה הממשית ביכולת להשתכר. הוא גם מסביר מדוע כל מסמך וכל שלב בדרך הם קריטיים ואיך לעשות את זה נכון.
למידע נוסף על תביעות ביטוח לאומי וזכויות רפואיות באתר של עו"ד גיא כהן >>>
https://gco.co.il/social-security-lawyer/
מהי קצבת נכות
קצבת נכות, מסביר עוד גיא כהן היא קצבה שנועדה לאפשר לאדם שאיבד את היכולת להתפרנס בשל מצבו הרפואי להמשיך ולהתקיים בכבוד.
הקצבה מיועדת למי שבעקבות מחלה או פגיעה היכולת שלו לעבוד פחתה ב-50% לפחות.
כדי לקבל את הקצבה צריך לעמוד בתנאים מאוד מוגדרים שהביטוח הלאומי קבע. "כשאדם מגיע אליי ואומר שהוא לא מסוגל לעבוד בגלל המגבלה שלו, השאלה המרכזית שאנחנו בוחנים היא איך לתרגם את מצבו הרפואי לאחוזי נכות ולדרגת אי – כושר שיזכו אותו בקצבה המגיעה לו."
מהם התנאים לקבלת קצבת נכות
הדרך לקצבה עוברת דרך שלושה תנאי סף מרכזיים. "זה אולי נשמע כמו ביורוקרטיה יבשה," מסביר עו"ד כהן, "אבל אלו העוגנים שקובעים אם בכלל אפשר להתחיל את התהליך."
התנאי הראשון והבסיסי ביותר הוא להיות תושב ישראל כשהזכאות רלוונטית מגיל 18 ועד גיל הפרישה.
השלב הבא הוא קביעת הנכויות הרפואיות. יש להגיע ל 60% נכות רפואית משוקלל או בתנאים מסויימים 40%
השלב השלישי הוא מבחן הנכות התפקודית או במילים אחרות מבחן הפגיעה התפקודית. "צריך שייקבע כי המבוטח איבד לפחות 50% מיכולתו להשתכר".
"השלב האחרון הוא מה שאנחנו קוראים לו המבחן הכלכלי", מסביר עו"ד גיא כהן, עורך דין לביטוח לאומי "כאן הביטוח הלאומי בודק את התלושים. אם ההכנסות מעבודה או מ"חלף הכנסה" (כמו מביטוח אבדן כושר עבודה או פנסיית נכות בקרן הפנסיה) נמוכות מהרף שקובע החוק, רף שמתעדכן מדי שנה ונע סביב כמה אלפי שקלים בחודש, קמה הזכאות לגימלה.
אבל הלב של תביעת ביטוח לאומי נמצא בוועדות הרפואיות. "כאן אנחנו צריכים להוכיח שהליקוי, בין אם הוא גופני, נפשי או שכלי, יתורגם לאחוזי נכות רפואית גבוהים מספיק."
עו"ד כהן מדגיש את מנגנון השקלול: "הרבה אנשים חושבים שאם אין להם בעיה אחת "גדולה", הם לא זכאים. זה לא מדויק. הביטוח הלאומי יודע לחבר יחד מגבלות שונות, למשל בעיה אורתופדית לצד קושי נפשי, וליצור תמונה כוללת שמאפשרת להגיע לרף המזכה בקצבה. המטרה שלנו היא לוודא שכל פגיעה ופגיעה מקבלת את הביטוי שלה בסיכום הסופי."
סודות ההצלחה: איך עורך דין מקצועי ממקסם את אחוזי הנכות בוועדה
עבור רוב האנשים, הוועדה הרפואית נתפסת כבדיקת רופא שגרתית. אבל עבור עורך דין לביטוח לאומי מדובר בזירת קרב משפטית לכל דבר, זירה שבה כל מילה, מסמך או תנועה עשויים לקבוע את עתידכם הכלכלי. אז איך הופכים תלונה רפואית לאחוזי נכות בפועל? הנה ה"מאחורי הקלעים" של המקצוענים:
הסוד הגדול ביותר טמון ביכולת התרגום. המבוטח מספר לוועדה שכואב לו להרים את הילד או שהוא מתקשה לשרוך נעליים, אבל הרופאים מחפשים קודים מתוך "ספר הליקויים". התפקיד שלי הוא לתרגם את הקושי היומיומי למגבלה תפקודית מדויקת, למשל להצביע על חוסר יכולת לכופף את הגב ביותר מ- 90 מעלות. "כשאני מכוון את הוועדה לסעיף הנכון בחוק, הכאב שלכם הופך לאחוזים בתיק."
תיק רפואי חזק הוא חצי מהדרת להצלחה. עורך דין מקצועי בונה את התיק עוד לפני הכניסה לחדר. הוא מוודא שאין פערים בין התלונה לבין התיעוד ומנחה אתכם להשלים בדיקות קריטיות שבלעדיהן הוועדה עלולה להתעלם מהפגיעה. "מסמך שלא הוגש, כאילו לא קיים," מדגיש עו"ד כהן. בנוסף, הוא יודע מתי חוות דעת רפואית פרטית נגדית היא הנשק שיכריע את הכף מול עמדת הביטוח הלאומי.
חברי הוועדה הם בני אדם ולפעמים הם עייפים או ספקניים. עורך דין מנוסה יודע לקרוא את הדינמיקה בחדר בזמן אמת. הוא יודע מתי להתעקש על רישום מדויק בפרוטוקול, שהוא הבסיס לכל ערעור עתידי, ומתי למנוע מהמבוטח לעשות הטעויות הנפוצות כמו הנטייה "להיות נחמד" ולומר "ביום טוב אני מסתדר". משפט כזה עלול למחוק זכאות של שנים.
בתוך המעמד המלחיץ של הועדה הרפואית קל לשכוח פרטים או להילחץ. ההכנה המוקדמת של עורך הדין מבטיחה שתגיעו ממוקדים, תציגו את המידע העדכני ביותר ותקפידו על יחס מכבד, אך נחוש. "אנחנו פה כדי לוודא שהפרוטוקול משקף את האמת המלאה," מסכם כהן. "המטרה היא לא רק שהוועדה תראה שאתם חולים, אלא שהיא תבין בדיוק איך המצב הזה מונע מכם להתפרנס ולחיות בכבוד."
***המידע המובא במאמר זה הינו לידיעה כללית והעשרה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי, חוות דעת מקצועית או ייצוג משפטי קונקרטי. נסיבותיו של כל מקרה הן ייחודיות ושונות, ועל כן מומלץ בחום לפנות לעורך דין מוסמך לצורך בחינת המקרה הפרטני שלכם והתאמת האסטרטגיה המשפטית הנכונה. הסתמכות על התוכן במאמר היא באחריות המשתמש בלבד.